Анкета учасника проекту "Валізка для майбутньої та молодої мами"

прізвище матері

ім’я матері

по-батькові матері

прізвище батька

ім’я батька

по-батькові батька

мати	батько
		студент
		працівник
		керівник
		кадровий службовець
		державний службовець
		безробітний
		інше

дата народження матері

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 січня лютого березня квітня травня червня липня серпня вересня жовтня листопада грудня 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993

дата народження батька

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 січня лютого березня квітня травня червня липня серпня вересня жовтня листопада грудня 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993

ім’я дитини

дата народження дитини

-- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 -- січня лютого березня квітня травня червня липня серпня вересня жовтня листопада грудня -- 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

стать дитини: дівчинка хлопчик

ім’я дитини

дата народження дитини

-- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 -- січня лютого березня квітня травня червня липня серпня вересня жовтня листопада грудня -- 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

стать дитини: дівчинка хлопчик

ім’я дитини

дата народження дитини

-- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 -- січня лютого березня квітня травня червня липня серпня вересня жовтня листопада грудня -- 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

стать дитини: дівчинка хлопчик

ім’я дитини

дата народження дитини

-- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 -- січня лютого березня квітня травня червня липня серпня вересня жовтня листопада грудня -- 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

стать дитини: дівчинка хлопчик

поштовий індекс

область

-- Івано-Франківська область Автономна Республіка Крим Вінницька область Волинська область Дніпропетровська область Донецька область Житомирська область Закарпатська область Запорізька область Кіровоградська область Київська область Луганська область Львівська область Миколаївська область Одеська область Полтавська область Рівненська область Сумська область Тернопільська область Харківська область Херсонська область Хмельницька область Черкаська область Чернівецька область Чернігівська область

район

місто/село

вулиця

будинок

корпус

квартира

(залиште цей блок порожнім якщо він співпадає з адресою постійного проживання)

поштовий індекс

область

-- Івано-Франківська область Автономна Республіка Крим Вінницька область Волинська область Дніпропетровська область Донецька область Житомирська область Закарпатська область Запорізька область Кіровоградська область Київська область Луганська область Львівська область Миколаївська область Одеська область Полтавська область Рівненська область Сумська область Тернопільська область Харківська область Херсонська область Хмельницька область Черкаська область Чернівецька область Чернігівська область

район

місто/село

вулиця

будинок

корпус

квартира

електронна скринька

домашній телефон

мобільний телефон

Скільки дітей у вашій сім’ї, включаючи новонароджену дитину

-- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ім’я новонародженої дитини (якщо відомо)

дата народження дитини

-- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 -- січня лютого березня квітня травня червня липня серпня вересня жовтня листопада грудня -- 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

стать дитини: дівчинка хлопчик

 →